Termin porodu – rozmowa z Anną Kwiatek-Kucharską

Jesteś aktywistką porodową i popularyzatorką nauki w obszarze  opieki okołoporodowej. Jak to się zaczęło i skąd przyszło?

Tak, jak w przypadku wielu kobiet aktywnych w “porodowym świecie” zaczęło się od moich własnych ciąż i porodów. Zwłaszcza w okresie pomiędzy pierwszym a drugim porodem wzrosła moja świadomość. Po tym drugim porodzie zrozumiałam, że chcę działać na rzecz zmian w opiece okołoporodowej. Poza książkami i spotkaniami takimi, jak moje ukochane “Pozytywnie o Porodzie”, odkryłam przestrzeń wirtualną, w której media społecznościowe są świetnym kanałem do dzielenia się wiedzą. Myślałam wtedy, że w XXI wieku to już na pewno “amerykańscy naukowcy” bardzo dużo wiedzą o porodzie i trzebaby tylko to wszystko przetłumaczyć na polski. 

Oczywiście z czasem okazało się, że owszem są badania oraz w dużej mierze sensowne rekomendacje, na przykład WHO [Światowa Organizacja Zdrowia – przyp. red.], ale przeżywanie okresu okołoporodowego wykracza poza medyczne definicje. W związku z tym typowe dla medycyny metodologie badawcze również nie są wystarczające, nie odpowiadają na wszystkie pytania. EBM – Evidence Based Medicine, medycyna czy też ogólnie praktyka oparta na dowodach naukowych, jest niezbędna w opiece okołoporodowej, ale ma swoje ograniczenia. Dobre praktyki zależą nie tylko od wiedzy, ale też od kultury, warunków jakie ma personel medyczny itd. Zmiana jest dużo bardziej skomplikowana.  

Dzisiaj chcę cię zapytać o “termin porodu”. Co mówią na ten temat badania naukowe? Kiedy kobiety faktycznie rodzą?

Myślę, że warto zacząć od tego, skąd wzięła się koncepcja “terminu porodu”. Długości trwania ciąży i temu, dlaczego tak wiele ciąż teraz kończy się indukcją porodu jest poświęcona świetna książka dr Sary Wickham “In Your Own Time”. W tej książce można znaleźć między innymi analizę źródeł tego, jak dziś postrzegamy długość ciąży. Warto wiedzieć, że w przeszłości wiek ciążowy lekarze oceniali przede wszystkim po to, by potwierdzić ojcostwo, niezależnie od tego, co na ten temat mówiła kobieta. Przed XX wiekiem niewiele też można było zrobić, by zwiększyć szanse na przeżycie dzieci urodzonych przedwcześnie i nie było tak skutecznych metod wywołania porodu, a koncepcja ciąży trwającej za długo nie była jeszcze tak popularna. Wreszcie nie było diagnostyki na konkretnych etapach ciąży, więc wyznaczanie terminu porodu nie stanowiło podstawy opieki. 

Oczywiście, poszczególne kobiety podejmowały różne działania, żeby poród wywołać, na przykład dlatego, że były już zmęczone ciążą. Natomiast, jak zauważa Sara Wickham, nie miało to charakteru systemowego ani powszechnej praktyki. Nie uważano, że z upływem czasu dotąd bezpiecznemu w łonie matki dziecku coś zaczyna zagrażać. Raczej akceptowane było to, że ciąża trwa tyle, ile trzeba. Wracając do pytania, to utarło się przekonanie, zapisane już przez Arystotelesa, że ciąża trwa średnio 10 miesięcy księżycowych, czyli 280 dni albo 40 tygodni. Nie wiadomo do końca, skąd filozof wziął tę liczbę. Nie zachowały się żadne informacje wskazujące, że prowadził jakiekolwiek obserwacje. Prawdopodobnie chodziło o to, że 40 to taka ładna, okrągła i szczęśliwa liczba i już wtedy było to ugruntowane przekonanie, a nie wiedza. 

Współcześnie mamy wyniki badań, które wskazują, że większość kobiet rodzi w czasie dwóch tygodni wokół daty wyliczonej przez algorytm podczas USG jako 40+0, ale nadal to jest około 66% porodów. Czyli spora część wypada poza tym okienkiem i to też jest norma. Znowu wrócę do Sary Wickham, która pisze, że normalność to jest zakres, a nie konkretny punkt. 

Określenie terminu porodu wcale nie jest takie jasne. Skąd wzięła się metoda określania terminu porodu na podstawie ostatniej miesiączki i czy ona jest precyzyjna?

Metodę tę opracował na początku XVIII wieku holenderski lekarz Boerhaave, a w 1830 roku opisał ją niemiecki lekarz Naegele i to jego nazwisko kojarzymy z tym sposobem. Opiera się ona na założeniu, że cykl menstruacyjny trwa 28 dni, a owulacja przypada w jego połowie. Co ciekawe, żaden z ojców tej metody nie zanotował, czy należy brać pod uwagę pierwszy czy ostatni dzień krwawienia. Współcześnie bierzemy pod uwagę pierwszy dzień krwawienia, ale wiele wskazuje na to, że bardziej optymalne byłoby branie pod uwagę ostatniego dnia. Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci ukazało się co najmniej kilka publikacji,w których badacze wskazują, że średnio ciąża trwa kilka dni dłużej niż do dnia wyliczonego metodą Naegelego, to “średnio” oznacza na przykład, że 50% kobiet urodzi w tym dniu lub przed tą datą. Warto zwracać uwagę na definicje. 

Badania obserwacyjne pokazują nam, że przy datach wyznaczonych metodą Naegelego większość porodów rozpoczyna się w zasięgu 10 dni od środkowego dnia, czyli można powiedzieć, że mniej więcej się zgadza. Jednak nadal nie wszystkie ciąże zakończą się przed 41+3. Oczywiście sprawa się komplikuje, kiedy cykle kobiet mają inną długość albo jeśli owulacja była przesunięta. Warto też pamiętać, że w przeszłości nawet jeśli wyznaczano datę porodu, nie było raczej presji na podejmowanie konkretnych decyzji dotyczących medycznych ingerencji takich, jak indukcja porodu. Mniej więcej trafne przewidzenie, kiedy dziecko się urodzi, było wystarczające, ale czy tak wyznaczone daty powinny być traktowane jako jedyne wskazanie do indukcji porodu? Mam wątpliwości, zwłaszcza biorąc pod uwagę znane nam korzyści ze spontanicznego rozpoczęcia porodu.

Jaka metoda określania terminu porodu jest najbardziej precyzyjna w świetle badań naukowych?

Wygląda na to, że wyliczenie terminu porodu na podstawie pomiaru podczas USG przed 16 tygodniem ciąży jest bardziej precyzyjne niż metoda Naegelego. Natomiast, jeszcze raz to podkreślę, jest to nadal tylko szacunkowa data, która powinna być podpowiedzią, a nie sztywną granicą. Jak pisze Sara Wickham, dzieci nie mają daty ważności “należy urodzić przed”. 

Mamy ciążę i przekroczenie 42. tygodnia ciąży. Czy to oznacza natychmiastową hospitalizację kobiety, indukcję, cesarskie cięcie itd? Co mówią badania naukowe o kobietach, które przekroczyły magiczny 42. tydzień ciąży?

Współcześnie za fizjologiczną ciążę uznaje się taką, która trwa do 42+0. W wielu krajach, tak jak w Polsce, zaleca się zaproponowanie zakończenia ciąży, czyli najczęściej indukcję porodu, przed tą datą. Wśród kobiet, które decydują się na oczekiwanie, około 90% urodzi spontanicznie przed 42+0, a tylko 1% ciąż będzie trwała nadal do 43+0. Także niezwykle trudno tak naprawdę współcześnie znaleźć dane dotyczące wyników zdrowotnych w dużych grupach matek i dzieci, których ciąże trwały dłużej. Ponieważ zgon wewnątrzmaciczny czy zgon noworodka są zdarzeniami bardzo rzadkimi, aby w ogóle w badaniu odnotować takie zdarzenie. Trzeba wziąć pod uwagę dane dotyczące bardzo wielu ciąż i porodów. 

W naszym medycznym paradygmacie opieki położniczej dużo łatwiej jest zaproponować indukcję porodu niż wesprzeć kobietę w oczekiwaniu na spontaniczny poród. Jednocześnie po prostu nie jesteśmy w stanie stwierdzić, czy ta długość ciąży jest po prostu normą dla tej konkretnej kobiety, czy już jest związana z jakimś problemem zdrowotnym. Świetnym podsumowaniem tego podejścia jest cytat z jednego z artykułów autorstwa lekarzy położników z USA: “Kiedy poród się odbędzie, ciągłe ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego znika.” Jednocześnie są dostępne relacje z porodów po 42tc. zakończonych szczęśliwie bez powikłań. Myślę, że warto zajrzeć do rozporządzenia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Standard zawiera ramowy plan opieki przedporodowej, który zakłada wizytę kontrolną niezwłocznie po 40+0 oraz tydzień później i wykonanie konkretnych badań. Mówi także, że hospitalizacja powinna być tak zaplanowana, żeby ciąża nie trwała dłużej niż 42+0. 

Warto pamiętać, że wytyczne to wytyczne, a każdej kobiecie powinno być proponowane indywidualne postępowanie z odpowiednim wyjaśnieniem. Na każdą interwencję należy też uzyskać świadomą zgodę kobiety. Trzeba pamiętać, że owszem relatywnie niewielkie ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego istnieje i rośnie z każdym tygodniem ciąży po 40+0, ale też indukcja jest obarczona ryzykiem. Nie ma prostej odpowiedzi na to, jakie rozwiązanie jest lepsze, jeśli nie ma żadnych wskazań medycznych do indukcji czy cięcia cesarskiego. Każda kobieta powinna odbyć rozmowę na temat dostępnych opcji z osobą, z którą współpracuje w czasie ciąży, z położną lub z lekarzem. 

W przypadku, kiedy kobieta zdecyduje się na hospitalizację i rozważa indukcję porodu, jest jeszcze kwestia poszczególnych metod indukcji i tego, jak one rzutują na opiekę i dostępne opcje, monitorowanie tętna płodu czy możliwość otrzymania znieczulenia zewnątrzoponowego. Chyba przydałaby się kolejna rozmowa na temat indukcji.

Dla mnie najważniejsze w temacie terminu jest spostrzeżenie Sary Wickham ze wspomnianej książki, że samo wyznaczenie daty środkowej jest już interwencją. Tak przywykłyśmy do tego, że w ogóle nie zastanawiamy się, czy chcemy mieć tę datę wyznaczoną. Zazwyczaj to nie przeszkadza, no chyba, że docieramy do progu, kiedy grozi nam “przeterminowanie”. To potrafi naprawdę zatruć stresem te ostatnie tygodnie i dni oczekiwania. I jeśli oczekiwanie zostanie nam przedstawione jako bardziej ryzykowne, to oczywiście jesteśmy bardziej skłonne poddać się indukcji i czasem dzieje się to niejako automatycznie. Znam też kobiety, które świadomie zadecydowały, jaka data znajdzie się w karcie ciąży. Znam też takie, które świadomie zdecydowały się na indukcję i były z tego zadowolone. Także nie chciałabym, żeby nasze czytelniczki nabrały uprzedzeń, co do indukcji porodu jako takiej, ale raczej, żeby były świadome, że nasza wiedza o długości trwania ciąży jest ograniczona, że ciągle się rozwija, a w centrum opieki zawsze powinny być one i ich dzieci, a nie wytyczne.