Dla rodziców przedwczesne narodzenie ich dziecka bywa dużym zaskoczeniem. Sytuacja jest dla nich bardzo stresująca, a wcześniej zgromadzona wiedza może pomóc im przejść ten niełatwy czas. Prezentujemy pierwszą część rozmowy na temat wcześniaków, która jest poświęcona narodzinom i hospitalizacji dzieci przedwcześnie narodzonych.
Kim jest wcześniak?
Zacznę od definicji Światowej Organizacji Zdrowia – jest to noworodek, który przyszedł na świat przed czasem, czyli przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży. Wcześniaki to bardzo zróżnicowana grupa. Obejmuje zarówno te dzieci, które urodziły się skrajnie niedojrzałe (przed 28. tygodniem ciąży, a ich waga to kilogram lub mniej), a także tzw. późne wcześniaki (między 34. a 37. tygodniem ciąży). Trudno globalnie mówić o wcześniakach, ponieważ ich problemy są bardzo różne. Te problemy zależą od tego, w którym tygodniu ciąży dziecko przyszło na świat.
Chciałabym podkreślić na samym początku, że przede wszystkim staramy się o to, by wcześniaków było jak najmniej. Według naukowych danych przyczyny wcześniactwa można podzielić na różne grupy związane zmatką, dzieckiem czy przebiegiem ciąży. To, co możemy zrobić, by zminimalizować ryzyko przedwczesnych narodzin naszego dziecka, to np.: ograniczyć stres, nie palić papierosów, nie stosować używek. Jeśli przyszła mama choruje na jakąś przypadłość, to powinna w odpowiedni sposób ją leczyć i dostosować się do zaleceń lekarzy. W grupie ryzyka są kobiety chorujące na nadciśnienie, cukrzycę, zaburzenia endokrynologiczne (np. niedoczynność tarczycy). Wśród cywilizacyjnych problemów zdrowotnych, które mogą skutkować przedwczesnym porodem, jest otyłość.
Jeśli już mamy zagrożenie porodem przedwczesnym, to priorytetowe jest zabezpieczenie przyszłej mamy w taki sposób, aby mogła urodzić dziecko w miejscu, w którym temu dziecku będzie w odpowiedni sposób dostarczona pomoc. Nasz system opieki perinatalnej [okołoporodowej – przyp. red.] wyróżnia trzy stopnie opieki szpitali: pierwszego stopnia (porody z ciąż o przebiegu prawidłowym), drugiego stopnia i trzeciego stopnia (gdzie przychodzą na świat dzieci z najpoważniejszymi problemami). W tym ostatnim przypadku mówimy o tzw. transporcie do szpitala „in utero”, czyli w macicy. Jeśli jest zagrożenie porodem przedwczesnym, to mama jeszcze przed porodem zostaje przewieziona do takiego ośrodka, w którym dziecko będzie mogło być odpowiednio zabezpieczone.
Co to znaczy „wiek skorygowany” u wcześniaka?
Zanim wyjaśnię tę definicję, powiem jeszcze co to znaczy „wiek płodowy” i „wiek kalendarzowy”. Wiek płodowy to czas liczony od daty ostatniej miesiączki mamy do dnia porodu dziecka. Dziecko urodzone o czasie to dziecko urodzone między 38. a 42. tygodniem ciąży. Z kolei wiek kalendarzowy liczy się od narodzin dziecka urodzonego o czasie, czyli np. ma pięć dni, dziesięć dni, dwa tygodnie, miesiąc i tak dalej. Natomiast wiek skorygowany to wiek wcześniaka liczony od przewidywanej daty porodu (gdyby narodził się o czasie, w 40. tygodniu). A zatem np.: wcześniak urodzony w 30. tygodniu ciąży, który ma trzy miesiące, ma wiek kalendarzowy: trzy miesiące, ale wiek skorygowany: dwa tygodnie. Czyli korygujemy ten czas, w którym dziecko powinno jeszcze być w łonie mamy.
Niestety, czasem zdarza się tak, że zaraz po porodzie wcześniaka mama nie może tulić się z dzieckiem. Wcześniak trafia na Oddział Intensywnej Terapii Noworodka. Ta rozłąka to bardzo trudny pod względem psychicznym moment dla rodziców. Jednak zrozumienie i wiedza, co wtedy dzieje się z ich dzieckiem, może pomóc im spokojniej przejść przez ten czas. Proszę opowiedzieć o procedurach zaraz po porodzie wcześniaka.
Jeśli mama przed porodem jeszcze trafia na oddział patologii ciąży, bo już wiemy, że jest zagrożenie porodem przedwczesnym, to w naszym szpitalu jest tak, że idę do tej kobiety i przygotowując ją, opowiadam, co może się wydarzyć. Mówię jej, co ja bym robiła z tym dzieckiem, gdyby urodziło się dzisiaj. Także mówię, co będę robiła, jeśli narodzi się za tydzień lub dwa. W czasie dwóch czy trzech tygodni, kiedy dziecko jest jeszcze w brzuszku mamy, wiele może się zmienić i po narodzinach maluch nie będzie potrzebować tak intensywnej pomocy. Pamiętajmy, że im młodszy wcześniak, tym więcej procedur intensywnej terapii.
Na sali porodowej jest przygotowany sprzęt na przyjęcie wcześniaka, czyli odpowiednio wyposażony inkubator, a także inna aparatura, która będzie potrzebna w pierwszej godzinie życia dziecka. Inkubator to miejsce, w którym przebywa wcześniak po porodzie, zapewniający mu optymalną temperaturę ciała, ponieważ im mniejszy wcześniak tym większe ma problemy z termoregulacją. Małe wcześniaki, urodzone poniżej 32. tygodnia ciąży, umieszczamy bez osuszania w specjalnych kombinezonach foliowych, by nie traciły ciepła.
Następnie dostosowujemy nasze postępowanie do stanu dziecka. Te procedury zaraz po porodzie wcześniaka nie różnią się bardzo od tych w przypadku dziecka urodzonego o czasie. Po urodzeniu następuje ocena dziecka w skali Apgar (czyli stanu pourodzeniowego dziecka w pierwszych minutach od porodu). Może okazać się, że w pierwszej minucie wszystko jest w porządku, ale potem zaczynają się komplikacje. Moim zadaniem jest interweniowanie w takich sytuacjach i np. zapewnienie dziecku odpowiedniego sposobu oddychania i krążenia. Często jest tak, że wcześniak wymaga procedur resuscytacyjnych, wsparcia oddechowego, czasami trzeba dziecko zaintubować i zastosować wentylację mechaniczną.
Inne procedury, którym może podlegać wcześniak, a które są obecne także w przypadku dzieci urodzonych o czasie, to zabieg Credego i podaż witaminy K. Kontakt skóra do skóry matki i dziecka w przypadku wcześniaka też jest możliwy po wstępnej stabilizacji dziecka. To przytulenie się, nawet jeśli będzie trwało chwilę, jest bardzo istotne. Jednak jeśli dziecko wytrzymuje dłuższy kontakt skóra do skóry, to oczywiście umożliwiamy to, bo jesteśmy świadomi wagi tego kontaktu dla dziecka i mamy. Nieco później w przypadku wcześniaków wykonywane są badania przesiewowe, badanie słuchu, badania metaboliczne i pulsoksymetryczne.
Nie wszystkie wcześniaki przechodzą przez wszystkie problemy związane z przedwczesnymi narodzinami. Jest to oczywiście kwestia bardzo indywidualna. Jednak jakie są najczęściej spotykane problemy zdrowotne wcześniaków?
Od samego początku oczekujemy, by dziecko sprawnie oddychało. Płuca wcześniaka nie są jeszcze dojrzałe, a ich drogi oddechowe nie są dostatecznie wykształcone. Dlatego procedury wyglądają następująco: ewentualna resuscytacja, stabilizacja na sali porodowej i wsparcie oddychania. Nieinwazyjna metoda wsparcia oddechowego polega na założeniu maseczki podłączonej do noska dziecka. W ten sposób utrzymujemy dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych noworodka (żeby pęcherzyki płucne nie zapadały się). Jeśli to nie wystarczy, to czasami trzeba podać cewnikiem do płuc surfaktant – płynną substancję, która naturalnie jest wytwarzana przez pęcherzyki płucne, a której może brakować w niedojrzałym układzie oddechowym wcześniaka. Niestety, najmłodsze wcześniaki, te poniżej kilograma, często są tak słabe, że musimy je intubować i podłączyć do respiratora (inwazyjne wsparcie oddechowe), a następnie podać wspomniany surfaktant. Gdy widzimy, że dziecko jest gotowe, by oddychać samodzielnie, od razu odłączamy je od inwazyjnego wsparcia. Podłączamy je wtedy do nieinwazyjnego wsparcia oddechowego.
Kolejne problemy wynikać mogą z niedojrzałości układu krążenia. Do tego mamy do czynienia z niedojrzałością układu pokarmowego, skóry, układu moczowego i centralnego układu nerwowego. W pierwszym okresie skupiamy się, żeby dziecko ratować, natomiast w późniejszym czasie możemy zmagać się z nieprawidłowym dojrzewaniem układu nerwowego. Mogą także wystąpić zaburzenia widzenia. Siatkówka oka jeszcze się rozwija, a my zaburzamy proces rozwojowy przez naszą intensywną terapię. Innymi słowy, ratując dziecko, przyczyniamy się też do tego, że ten rozwój nie będzie harmonijny. Może więc pojawić się retinopatia wcześniacza, co w późniejszym czasie może skutkować zaburzeniami widzenia, krótkowzrocznością czy zaburzeniami akomodacji. Wcześniaki muszą być w odpowiednim okresie badane okulistycznie po to, by sprawdzić, na którym etapie siatkówka rozwija się dobrze, a kiedy zaczyna rozwijać się źle, czyli zaczyna mieć tendencje do tej retinopatii.
Wspomnę jeszcze o problemach z przewodem pokarmowym. Dziecko na tym etapie powinno być w brzuszku i łykać wody płodowe, tymczasem jest w inkubatorze i trzeba je odżywiać. W takim przypadku podajemy żywienie pozajelitowe. Nasza codzienna praca na oddziale polega na tym, że analizujemy naszych pacjentów. Następnie na dany dzień zamawiamy dla nich specjalne kroplówki odżywcze z dostosowanym do ich potrzeb poziomem białek, węglowodanów, tłuszczy, mikroelementów i pierwiastków śladowych.
Czy karmienie mlekiem z piersi wcześniaka jest możliwe?
O ile jest już możliwe (ze względu na stan dziecka), jest bezwzględnie wskazane. Jedynie bardzo nieliczne sytuacje są przeciwwskazaniem do karmienia mlekiem mamy. W karcie dziecka oprócz wszystkich leków, które mały pacjent musi przyjąć, wpisuję też: „podaż siary”. Mama od razu po porodzie zachęcana jest do ręcznego odciągania swojego pierwszego pokarmu. I najwcześniej jak to jest możliwe podajemy minimalną ilość tego pokarmu dożołądkowo wcześniakowi. Pierwsze krople siary można podać dziecku na języczek. Dziecko nie musi od razu tego pokarmu połykać, ale już kolonizowana jest jama ustna malucha bakteriami z pokarmu mamy. To najlepsze, co możemy podać temu wcześniakowi. Jeśli dziecko dobrze koordynuje oddech z ssaniem, to mleko z piersi podajemy doustnie, a jeśli nie, to zakładamy sondę dożołądkową. Zaczynamy od naprawdę małych ilości – pół mililitra, mililitr i stopniowo zwiększamy porcje pokarmowe. Aktualnie na oddziale mam takiego wcześniaka ważącego zaledwie 500 gram, który trawi już wyłącznie pokarm mamy.
Porozmawiajmy jeszcze o roli rodzica na etapie hospitalizacji wcześniaka po porodzie. Rodzicom czasem trudno odnaleźć się w tej szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego ich obecność przy dziecku w tym czasie jest tak kluczowa? W tym kontekście szczególnie ciekawi mnie prozdrowotny wpływ dotyku i „kangurowania”.
Dziecko bardzo potrzebuje rodziców. Wcześniak za wcześnie opuścił brzuch swojej mamy, więc i mama, i dziecko bardzo potrzebują tego kontaktu. Na naszym oddziale po wstępnym ustabilizowaniu noworodka pokazujemy go rodzicom w inkubatorze, rozmawiając z nimi o jego problemach. Jeśli mama jest unieruchomiona po cięciu cesarskim, pierwszy kontakt z noworodkiem ma tata. Wtedy myje ręce i dotyka swoje dziecko. Co może zrobić rodzic wcześniaka? Przyłożyć dłoń do swojego dziecka, wkładając rękę przez specjalny otwór w inkubatorze. To jest ich pierwszy kontakt.
Jak tylko możemy uruchomić mamę po cięciu cesarskim, tata podprowadza ją do inkubatora, a mama już trzyma w ręce strzykawkę z siarą. Kiedy dzidziuś podrośnie, nawet jeśli wymaga wsparcia oddechowego, to rozpoczynamy kangurowanie, czyli położenie nagiego dziecka na gołą klatkę piersiową rodzica. Mama i tata robią to na zmianę, na naszym oddziale są specjalne fotele do kangurowania mieszczące się przy inkubatorze. Dziecko w trakcie intensywnej terapii może być przytulane. Jednak uprzedzamy rodziców, że jak przychodzą do kangurowania, to nie na pięć minut, tylko muszą poświęcić minimum godzinę. Widzimy, jak dzieci zachowują się w trakcie tego przytulania – bardzo często wówczas wzrasta im saturacja, czyli utlenowanie krwi czy poprawia się akcja serca. Dzieci są wówczas przeszczęśliwe.
Bardzo często robimy wtedy zdjęcia, by pokazać rodzicom, jak bardzo są potrzebni na tej nierzadko długiej drodze dochodzenia do zdrowia ich dziecka. To też pokazuje rodzicom, że są już w stanie sami zaopiekować się swoją pociechą, chociaż na chwilkę.
Rozmawiała: Małgorzata Bryl-Sikorska
Dr n.med. Danuta Zimmer –pediatra, specjalista neonatolog z 35-letnim stażem pracy. Od 20 lat pracuje w Oddziale Patologii Noworodka Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej, aktualnie kierownik Oddziału. Całe życie zawodowe związana z pracą z noworodkiem. Nauczyciel akademicki na wydziale Nauk o Zdrowiu UBB oraz UŚ , wykładowca na kursach dla pielęgniarek i położnych BOIPiP. Jej zainteresowania to dobra muzyka, film, joga i wszelka aktywność fizyczna.
