Cięcie cesarskie na życzenie? – rozmowa z Dorotą Wiśniewską-Stachniuk

Zgodnie z danymi z NFZ w 2023 roku odsetek cięć cesarskich wyniósł 48 procent wśród rodzących w Polsce. Rok wcześniej ten współczynnik wyniósł 47 procent w skali kraju. Tymczasem według badań naukowych odsetek cięć cesarskich powyżej 15% nie poprawia wyników okołoporodowych. O wskazaniach do poważnej operacji, jaką jest cięcie cesarskie, rozmawiamy z położną Dorotą Wiśniewską-Stachniuk, pytając zarazem, czy pacjentki mogą „zażyczyć” sobie cesarki.

Z punktu widzenia polskiego prawa, czy dopuszczalna jest sytuacja, że pacjentka na swoje życzenie ma rozwiązaną ciążę za pomocą cięcia ceskarskiego?

Nie ma żadnego zapisu prawnego w tej sprawie. Natomiast ciągle toczą się dyskusje, czy pacjentka ma prawo tego zażądać. Słychać głosy, że pacjentka ma swoją autonomię i w związku z tym prawo, by zadecydować o sposobie rozwiązania ciąży. Z drugiej strony słychać głosy położników, że oni też mają jako medycy autonomię i mają prawo nie zgodzić się na wykonanie operacji na życzenie pacjentki. Dowody naukowe, aktualna wiedza medyczna i rekomendacje Światowej Organizacji Zdrowia czy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego jasno wskazują, że absolutnie niedopuszczalna jest sytuacja „cesarski na życzenie”, że pacjentka chce poważnej operacji przezbrzusznej, a my ją wykonujemy. Do cięcia cesarskiego powinny być konkretne wskazania medyczne, najlepiej co najmniej dwa.

Czy w swojej praktyce położniczej, podczas rozmów z pacjentkami w ciąży, spotykasz się z takimi sytuacjami, że kobieta pyta wprost o cesarkę na życzenie?

Pracowałam na bloku porodowym, akualnie pracuję w środowisku jako położna POZ i nie spotykałam się często z takimi pytaniami. Jednak może wynika to z tego, że jestem położną bardzo nastawioną na naturę, procesy fizjologiczne i moje pacjentki to wiedzą. Zdarzają się natomiast pytania kobiet w przychodni, czy ten lekarz ginekolog przyjmujący za ścianą wystawi skierowanie na cięcie cesarskie. Zawsze odpowiadam, że wystawi tylko w sytuacji konkretnych wskazań. Często wówczas słyszę, że kobieta boi się porodu naturalnego albo że nie umie sobie tego wyobrazić.

Pacjentki zgłaszają też obawy, że po porodzie drogami rodnymi będą sikały po nogach, bo przestaną trzymać mocz, albo nie będą się już podobać partnerowi. Z tego powodu chcą mieć cesarkę. Z moich obserwacji wynika, że strach kobiet przed porodem naturalnym ma dwa podłoża: boją się zmiany wyglądu ich krocza, ale przede wszystkim boją się, że będzie bolało i one sobie z tym bólem nie poradzą. W takich sytuacjach każdorazowo staram się z tymi kobietami porozmawiać i zachęcić je do zdobycia edukacji przedporodowej, ponieważ większość ich obaw jest nieuzasadniona i oparta na mitach, a nie faktach.

Są jednak kobiety, które panicznie boją się porodu siłami natury, przeżyły traumę porodową lub są ofiarami gwałtu. Dla nich cięcie cesarskie może być dobrym pomysłem.

Tak, jeśli mamy kobietę w traumie, ofiarę gwałtu lub molestowania (z tym ostatnim przypadkiem spotkałam się w mojej praktyce na bloku porodowym), która jest pod specjalistyczną opieką psychologiczną, jest na lekach, a jej problem jeszcze nie jest dostatecznie przepracowany terapeutycznie. Wówczas oczywiście mamy wskazanie do cięcia cesarskiego. W przypadku traumy porodowej czasami jednak bywa tak, że drugi poród po uprzednim przygotowaniu kobiety i zdobyciu przez nią wiedzy okołoporodowej, potrafi wyleczyć traumę pierwszego porodu, także tego zakończonego cięciem. Poród naturalny (również po cesarce) może dać kobiecie znacznie większą jakość przeżycia niż cięcie cesarskie, w tym sensie ma terapeutyczną moc.

Porozmawiajmy jeszcze o innych wskazaniach do cięcia cesarskiego. Kiedy należy je wykonać?

Wskazania możemy podzielić na nagłe i planowe. Wśród planowych wskazań może być nieprawidłowe lub nieoptymalne położenie płodu. Takim wskazaniem na pewno jest ułożenie poprzeczne, ale już ułożenie miednicowe płodu (czyli pierwsze do wyjścia idą nóżki, pupa, miednica, a nie główka), wcale nie musi być wskazaniem do cięcia. Bierzemy wówczas pod uwagę na przykład, czy to pierwszy czy kolejny poród pacjentki. Wskazaniem może być ciąża wielopłodowa, ale to też zależy od praktyk i procedur w danym szpitalu. Wiem, że na przykład w Republice Czeskiej, niedaleko Cieszyna, z powodzeniem przyjmuje się porody bliźniąt. Ważne jest też tutaj ułożenie płodów, a w szczególności tego, który urodzi się jako pierwszy. Powodem do cięcia cesarskiego w rzadkich przypadkach jest makrosomia, czyli bardzo duży płód, który nie zmieści się w kanale rodnym. Innymi nieczęsto występującymi wskazaniami są: wady w budowie płodu, operacje wykonywane na dziecku w czasie życia płodowego, wskazania zakaźne u matki czy przodujące łożysko.

Wśród wskazań nagłych do cesarki należy wymienić tzw. brak postępu porodu, czyli rozwarcie u rodzącej nie postępuje w czasie wyznaczonym w wytycznych (ale temat jest bardzo złożony i wymagałby tu osobnego omówienia). Innym powodem środporodowym do nagłego cięcia jest odklejenie łożyska czy zagrażająca zamartwica płodu (spadki tętna u dziecka na skurczu czy po skurczu, które nie wyrównują lub wyrównują za późno). Decydujemy też o pilnym cięciu, gdy odejdą wody i wypada pępowina albo w sytuacji, gdy farmokologiczne wywołanie porodu nie daje efektu mimo kilku prób. Cięcie cesarskie wykonujemy bezwględnie w sytuacjach ekstremalnych, np. zatrzymanie krążenia u ciężarnej, bardzo wysokie ciśnienie kobiety, którego nie da się opanować, stany przedrzucawkowe, rzucawka, wszystkie wskazania pozapołożnicze (np. wypadki, wskazania psychiatryczne, onkologiczne, okulistyczne, kardiologiczne, neurologiczne). Lekarz położnik w szpitalu podejmuje ostateczną decyzję o cięciu cesarskim i bierze odpowiedzialność za tę decyzję.

Jak już wspomniałaś, cięcie cesarskie to poważna operacja. Opowiedz, jak przebiega.

To jest ciekawe, że kobietom czasami wydaje się, że cesarskie cięcie to mało inwazyjny zabieg, a z kolei kiedy słyszą o operacji macicy, to z kolei mówią: „Taka poważna operacja? Nigdy w życiu!”. A przecież cięcie cesarskie to ogromna, przezbrzuszna operacja macicy. Operacja zaczyna się od przygotowania pacjentki, czyli dzień wcześniej je kolację, a potem już jest na czczo, po północy nie można też pić. Rano pacjentka myje się w płynie dezynfekcyjnym, dostaje specjalną koszulkę, zostaje zacewnikowana, podłączamy wenflon, następuje nawodnienie płynami w kroplówce, na bloku operacyjnym pacjentka zostaje znieczulona najczęściej wkłuciem do kręgosłupa (pacjentka jest świadoma podczas operacji). Pacjentka kładzie się na stole operacyjnym, nakrywamy ją nakryciem operacyjnym, brzuch zostaje oddzielony parawanem, podłączamy aparaturę monitorującą parametry życiowe pacjentki i od razu rozpoczynamy nacięcie, ponieważ zależy nam na jak najszybszym wydobyciu malucha, by nie był długo pod wpływem leków znieczulających w organizmie matki.

Lekarz wykonuje kolejno nacięcie wszystkich powłok brzusznych aż do macicy. Następnie dochodzi do wydobycia dziecka, następuje pierwszy krzyk, potem odcięcie pępowiny, noworodek trafia w ręce neonatologa, który dokonuje wstępnej oceny. W tym czasie następuje zszywanie warstw powłok brzusznych matki, co trwa najdłużej, bo ok. 40 minut. Całość operacji trwa około godziny. Jeśli noworodek i jego mama są w dobrym stanie, dziecko powinno być położone mamie na piersi w kontakcie „skóra do skóry” już na bloku operacyjnym, możliwe jest także przystawienie dziecka do piersi – zależy to jednak od procedur obowiązujących w danym szpitalu. Moim wielkim marzeniem jest to, by w każdym szpitalu noworodek po cięciu cesarskim mógł od razu trafiać na skórę matki.

Jakie konsekwencje zdrowotne dla kobiety i dziecka może mieć cięcie cesarskie?

U pacjentki, jak po każdej dużej operacji, mamy dziesięć razy większe ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych; ryzyko krwotoku i co dalej idzie ryzyko usunięcia macicy; większa liczba krwiaków; ryzyko zakażeń rany. Większa ekspozycja mamy, a przez to i malucha, na antybiotyki, a przez to zaburzenie flory bakteryjnej u obojga. Częstsze problemy z karmieniem piersią, bo jest inna gospodarka hormonalna – wspomnianego kontaktu „skóra do skóry” nie ma lub jest opóźniony. Większy odsetek depresji poporodowej z jednej strony znowu przez hormony, a z drugiej strony kobiety nie poczuły pewnej sprawczości, co ma miejsce podczas porodu siłami natury. Szkodliwe jest też późne uruchomienie, silny ból pooperacyjny, znacząco mniejsza mobliność. Ponadto każde cięcie zwiększa ryzyko operacji przy kolejnej ciąży oraz ryzyko pęknięcia blizny.

Jeśli chodzi o konsekwencje dla malucha, to na pewno ma nieprawidłowy biom na skórze, ponieważ dziecko nie miało szans skolonizować się bakteriami matki, bo w pierwszej kolejności zetknęło się z biomem szpitalnym. Zwiększa się też ryzyko chorób autoimmunologicznych (alergie, astma, atopowe zapalenie skóry), nieprawidłowa flora bakteryjna, później objawiająca się problemami z układem pokarmowym, zaburzenia układu oddechowego, a także zwiększone ryzyko cukrzycy i otyłości. Nie bez znaczenia jest wpływ cesarki na psychikę dziecka i jego dalszy rozwój psychomotoryczny.

Cięcie cesarskie to operacja ratująca życie matki lub dziecka. Konsekwencje i ryzyka płynące z tej operacji są zbyt poważne, by wykonywać ją dla wygody lub na życzenie.

Co jako położna powiedziałabyś pacjentce spodziewającej się dziecka, która boi się porodu naturalnego i dlatego chce cesarki?

Przede wszystkim chciałabym ją poznać w jak najwcześniejszej ciąży, by wyposażyć ją w wiedzę okołoporodową, większą świadomość, umiejętność radzenia sobie ze stresem i bólem, pewność siebie oraz poczucie siły. Powiedziałabym jej: „Napisz wszystko, co cię napawa lękiem. Zróbmy sobie tabelkę, gdzie po jednej stronie napiszesz, czemu nie chcesz porodu naturalnego, a po drugiej stronie wpiszemy plusy porodu fizjologicznego”. Czasami jest tak, że pod tym argumentem „Boję się bólu” jest coś innego, jest jednak inny powód i podczas tego pisania kobieta to odkrywa i wspólnie znajdujemy rozwiązanie. Bo im mniej się boisz, tym mniej boli. Przygotowanie do porodu daje rodzicom kompetencje nie tylko na czas porodu, ale też połóg i wczesne rodzicielstwo. Skorzystajcie z tego.

Drodzy Czytelnicy i Czytelniczki, w sierpniu załoga stowarzyszenia Tulimy Mamy wyjeżdża na wakacje. Do przeczytania już we wrześniu!