Kiedy rodzi się wcześniak cz. 2. – rozmowa dr n. med. Danutą Zimmer

W drugiej części rozmowy z panią doktor wracamy do zagadnienia narodzin wcześniaka. Poprzedni wywiad poświęcony był hospitalizacji dziecka przedwcześnie narodzonego, a tym razem poruszamy temat tego, co dzieje się ze wcześniakiem już w domu, po wypisie ze szpitala. Wierzymy, że rodzicom wcześniaków zdobyta wiedza może pomóc przejść spokojniej ten niełatwy dla nich czas.

Przedwcześnie urodzone dziecko wreszcie trafia do domu. Jakie są najważniejsze informacje dla rodziców w momencie wypisu dziecka ze szpitala? O czym przede wszystkim powinni pamiętać?

Zacznę od tego, jakie kryteria musi spełniać dzidziuś, żeby móc być wypisanym ze szpitala do domu. Przede wszystkim musi wykazywać stabilne funkcje życiowe. Bardzo ważne jest też efektywne karmienie. Z jednej strony musimy wiedzieć, czy dziecko daje sobie radę z karmieniem, ale z drugiej strony czy rodzice potrafią sprawnie, pewnie czy bez stresu nakarmić swoje dziecko. Mama może bezpośrednio karmić piersią, odciągać swój pokarm czy też karmić mieszanką dostosowaną do żywienia noworodka. Bywa, że jeśli dziecko karmione jest odciągniętym mlekiem mamy, to stosujemy w pierwszym okresie życia wcześniaka wzmacniacze pokarmu kobiecego w celu jego wzbogacenia.

Przed wypisem musimy mieć też prawidłowo wykonane testy przesiewowe i wykonane szczepienia ochronne, co jest niezwykle ważne. W pierwszej części naszej rozmowy wspominałam, że dzieci w pierwszych dniach szczepione są przeciwko żółtaczce zakaźnej, czyli wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Natomiast przed wypisem do domu szczepimy przeciwko gruźlicy oraz podajemy  wcześniakowi   kolejne dawki szczepionek, które zdrowe dzieci otrzymują w poradni, a zatem: przeciwko pneumokokom, kolejne szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby, przeciwko błonicy, krztuścowi, tężcowi, chorobie Heinego-Medina oraz przeciwko inwazyjnemu zakażeniu, które wywoływane jest przez haemophilus influenzae. W poradni dziecko urodzone o czasie otrzymuje te szczepienia jednocześnie, natomiast my w szpitalu rozkładamy je czasowo na ostatnie pięć dni pobytu w szpitalu. Dotyczy to dzieci hospitalizowanych około sześciu do siedmiu tygodni.

Nasz wcześniak przed wypisem musi też wykazywać wzrastającą masę ciała. Minimalna waga przedwypisowa dziecka to dwa kilogramy. W przypadku skrajnych wcześniaków, które rodzą się z wagą poniżej kilograma, czas hospitalizacji musi być odpowiednio wydłużony, bo chodzi nie tylko o jego stabilną sytuację zdrowotną, rozwój, ale też przybieranie na wadze. Zazwyczaj wypis następuje około terminu porodu (gdyby dziecko urodziło się o czasie). Bywa jednak, że wcześniak musi u nas zostać dłużej.

Ważna rozmowa

W dniu wypisu siadamy z rodzicami i analizujemy część wypisową. Omawiamy z opiekunami to, co działo się na etapie hospitalizacji; jakie dziecko ma rozpoznania i z czym to może się wiązać w późniejszym okresie jego życia oraz jak to kontrolować; analizujemy najświeższe wyniki badań, które będą miały wpływ na dalsze konieczne kroki rodziców wcześniaka; zalecamy preparaty witaminowe, w tym określoną dawkę witaminy D.

Bardzo często omawiamy też kwestię niedokrwistości (częsta przypadłość wcześniaków) i dostosowujemy dawkę suplementacji żelaza. Samo żelazo działa nie tylko na niedokrwistość, ale również wpływa na rozwój mózgu; informujemy też rodziców o dalszych szczepieniach ochronnych (bywa, że wcześniaki mają więcej dawek szczepionek przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B); ustalamy termin najbliższej wizyty w poradni neonatologicznej czy patologii noworodka, która później koordynuje dalszy rozwój dziecka i jego leczenie. Rodzice dostają naprawdę dużo informacji przy wypisie. Ta karta wypisowa jest często kilkunastostronicowa, więc to niewątpliwie jest dla opiekunów dużym stresem. Jednak pociesza ich fakt, że wszystko dokładnie rozpisaliśmy.

Czy wyposażenie domu, sprzęt i opieka na tym etapie jest inna niż w przypadku zdrowego dziecka urodzonego o czasie? Jak rodzice mogą przygotować się do tego momentu?

Oczywiście mieszkanie musi być wyposażone w sposób standardowy – jak na przyjęcie każdego noworodka. Jednak musimy mieć świadomość, że te dzieci są małe. Jak powiedziałam, minimalna waga wypisowa to dwa kilogramy. Rodzice muszą być wyposażeni w odpowiednio dostosowany fotelik samochodowy, ubranka czy sprzęt do odciągania pokarmu (jeśli mama stosowała w szpitalu, ale to nie jest zasada, bo wielu mamom wcześniaków dobrze idzie przystawianie do piersi). Pokój wcześniaka jest podobny do pokoju dziecka donoszonego. Ważne, by łóżeczko miało twardy materacyk, a pod głowę dziecka nie dajemy żadnych miękkich rzeczy, na przykład poduszki. Chodzi o to, żeby zabezpieczać dziecko przed nagłą śmiercią łóżeczkową i dotyczy to wszystkich noworodków, ale w grupie ryzyka są właśnie wcześniaki. Nie układamy dzieci do snu na brzuszku, nie eksponujemy ich na dym tytoniowy, nie dzielimy łóżka z dzieckiem. Przypominam też o szkodliwości jakichkolwiek dawek alkoholu na dziecko w czasie ciąży i przy karmieniu piersią.

U wcześniaków często obserwujemy tzw. bezdechy wcześniacze. Na etapie szpitala dzieci są przed tymi bezdechami zabezpieczane odpowiednimi lekami. Jednym z warunków wypisu wcześniaka do domu jest też to, że nie ma bezdechów minimum przez siedem dni przy jednoczesnym niepodawaniu już mu tych leków. Mimo wszystko zaleca się w domu stosowanie dalszego monitorowania bezdechu. To są takie urządzenia, które kładzie się pod materacyk łóżeczka albo czujniki, które przypina się do pieluchy. Urządzenie daje sygnał dźwiękowy, jeśli nie rejestruje oddechu dziecka.

W stosunku do najbliższej rodziny dziecka zaleca się strategię kokonu, czyli otaczamy dziecko ludźmi, którzy nie są chorzy. W początkowym okresie nie dopuszczamy do dziecka nikogo, kto jest chory. Dalsza rodzina może odwiedzić dziecko, ale tylko pod warunkiem, że nikt nie jest przeziębiony. Najbliższym opiekunom zalecamy zaszczepienie się przeciwko grypie i krztuścowi, co zabezpieczy dziecko w najbliższych miesiącach przed ewentualnym zachorowaniem.

Jak powinna wyglądać na tym etapie opieka lekarska – podstawowe kontrole i specjaliści? W jakich przypadkach rodzice powinni od razu skonsultować się z lekarzem (poza umówionymi wizytami)?

Pierwszym kontaktem jest lekarz pediatra dziecka. Wypisując dziecko do domu, chcemy mieć kontakt z lekarzem pediatrą i położną środowiskową sprawującymi dalszą opiekę nad pacjentem i robimy to jeszcze przed wypisem. Jednak wcześniak ma też dodatkowe kontrole w poradni neonatologicznej czy poradni patologii noworodka. Nasza poradnia koordynuje wszystkie dalsze konsultacje, które będą potrzebne. Kontrole są dopasowane do sytuacji i stanu zdrowia danego dziecka. Wcześniaki najczęściej muszą przechodzić konsultacje: okulistyczne w kierunku tzw. retinopatii wcześniaczej czy innych zaburzeń wzroku, np. zez czy krótkowzroczność (obowiązkowe dla wszystkich wcześniaków urodzonych przed 32. tygodniem ciąży), kardiologiczne, endokrynologiczne, neurologiczne.

W ramach naszej poradni neonatologicznej prowadzimy również profilaktykę zakażeń wirusem RSV (który u wcześniaków może wywoływać ciężkie zapalenie płuc i zapalenia oskrzelików). Żeby chronić wcześniaki, podajemy im specjalnie wyizolowane immunoglobuliny, czyli mówimy tu nie o szczepieniach, a profilaktyce, w ramach której dzieci dostają przeciwciała. Oczywiście, to nie oznacza, że dziecko na pewno nie zachoruje, ale minimalizujemy to ryzyko, a w razie zakażenia wiemy, że przejdzie chorobę znacznie lżej i nie dojdzie do poważnych powikłań.

Kiedy reagować

Chciałabym jeszcze powiedzieć, kiedy rodzice powinni niezwłocznie reagować między terminami wizyt u pediatry czy w poradniach specjalistycznych. Czyli nie czekamy na wizytę za dwa czy trzy tygodnie, tylko kontaktujemy się z lekarzem od razu. Takim niepokojącym objawem jest niechęć dziecka do jedzenia, osłabienie, apatia, dziecko nie wybudza się w odpowiednich porach do karmienia. Może to być sygnałem pogłębiającej się niedokrwistości u dziecka. Czasami niestety może tak się zdarzyć, że dzidziuś wypisany do domu musi wrócić do szpitala, bo dawka żelaza okazała się dla niego niewystarczająca i będzie konieczność przetoczenia krwi.

Innymi objawami, które powinny zwrócić uwagę opiekunów, są nadmierne pobudzenie i niepokój, co może świadczyć o dolegliwościach bólowych czy nietolerancji pokarmowej. Długo utrzymujący się płacz dziecka, którego nie da się ukoić, może oznaczać dolegliwości bólowe lub zaczynające się zmiany napadowe. Na pewno każda sytuacja związana z zaburzeniami oddychania powinna zmobilizować rodziców do niezwłocznego kontaktu z lekarzem. Warto skonsultować się także w sytuacji nieżytu górnych dróg oddechowych czy nagle występującej gorączki u dziecka.

Jak tata i mama mogą stymulować rozwój wcześniaka w trakcie codziennych czynności pielęgnacyjnych czy wspólnie spędzanego czasu?

Już przy wypisie ze szpitala wiemy, jakimi patologiami wcześniak jest obciążony i w jaki sposób będziemy mogli im przeciwdziałać. Na tym etapie bardzo ważny jest kontakt z doradcą laktacyjnym i fizjoterapeutą dziecięcym. Już w szpitalu rodzice są uczeni, jak ma wyglądać pielęgnacja dziecka i stymulacja rozwoju psycho-ruchowego. Istotna jest umiejętność prawidłowego trzymania dziecka i jego przewijania, wykonywania innych czynności pielęgnacyjnych czy układania do snu. U wcześniaków, u których występuje obniżone napięcie mięśniowe, rodzice powinni umiejętnie to napięcie stymulować. Ważna jest osiowość ciała, czyli by głowa w stosunku do tułowia była ułożona symetrycznie. Należy unikać ułożeń asymetrycznych, a także przeciwdziałać asymetriom, które już zaczęły występować. Następnie bardzo ważne jest prawidłowe trzymanie do karmienia. Najważniejsza jest obserwacja dziecka i szybkie reagowanie, ale w stałym kontakcie z fizjoterapeutą, logopedą i neurologiem.

Rozmawiała: Małgorzata Bryl-Sikorska