Praca położnej rodzinnej – rozmowa z mgr inż. Dorotą Wiśniewską-Stachniuk

Podcast: KLIK

Czy położna środowiskowa lub inaczej mówiąc położna rodzinna (położna POZ) opiekuje się tylko kobietą i noworodkiem w czasie okołoporodowym? A może ma też inne obowiązki względem pacjentek?

Zacznę od tego czasu okołoporodowego, bo to jest rzeczywiście bardzo istotna część naszej pracy. Po porodzie naszymi pacjentami stają się mama i noworodek. Czuwamy na przykład nad prawidłowym przebiegiem laktacji – pamiętajmy, że to nadal jedno z głównych zadań położnej POZ. Natomiast przed porodem obowiązkiem położnej jest na przykład edukowanie przyszłych rodziców – pacjentka ma prawo do bezpłatnej edukacji przedporodowej u swojej położnej w poradni. Jeśli chodzi o edukację, to położna rodzinna edukuje pacjentki także poza czasem okołoporodowym – na przykład w temacie ginekologii, profilaktyki onkologicznej (rak szyjki macicy), samobadania piersi, ale także tematów dotyczących nastolatek, rozpoczęcia menstruacji, samoobserwacji cyklu miesięcznego. Ponadto mogę zrobić cytologię, pobrać wymazy, zlecić badania przesiewowe, badania piersi czy wypisać recepty na antykoncepcję.

Innymi słowy opiekuje się Pani kobietami niemal przez całe ich życie?

Żeby być dokładną, w teorii przez całe życie, bo zaczynam opiekę nad kobietą już w momencie, gdy urodzi się, a kończę w okresie senioralnym.

Czy położna może prowadzić ciążę zamiast lekarza ginekologa-położnika?

Położna może prowadzić taką ciążę i to w ramach NFZ. Jednak musi mieć w swojej praktyce taki kontrakt z NFZ albo ta przychodnia, w której położna pracuje, musi mieć zapis w kontrakcie z Funduszem. Położna może prowadzić wszystkie ciąże fizjologiczne, to znaczy jeśli u matki nie ma chorób przewlekłych i nie ma stanu zagrożenia dla dziecka. Jeśli podczas badań pojawi się nadciśnienie, którego nie da się opanować, albo cukrzyca, albo inne przesłanki, które świadczą, że ciąża może przestać przebiegać fizjologicznie, w tym momencie pacjentkę przejmuje lekarz ginekolog.

Nawet jeśli położna prowadzi ciążę, to ma obowiązek w każdym trymestrze wysłać ciężarną na kontrolę do lekarza. Niemniej jednak położna może zlecić wszystkie badania standardowo wykonywane w ciąży, zbadać pacjentkę, zrobić KTG, posłuchać tętna płodu, a co ważne wykonać także USG. Prowadzenie ciąży przez położną wygląda więc dokładnie tak samo, jak w przypadku prowadzenia ciąży w gabinecie lekarskim. Póki co nie jest to jeszcze bardzo popularne w Polsce, ale myślę, że ciągu najbliższych lat dojdzie do zmian.

Po 21. tygodniu ciąży pacjentka ma prawo do edukacji przedporodowej. Przyszli rodzice najczęściej trafiają w tym celu do położnej rodzinnej. Jakie informacje mają być im przekazane?

Najpierw wyjaśnię, dlaczego to dzieje się po tym 21. tygodniu. Jeśli ciążę prowadzi lekarz, to właśnie w tym okresie ma on obowiązek poinformować pacjentkę, że przysługuje jej opieka położnej w czasie ciąży i to nie tylko edukacja, ale jakakolwiek inna pomoc medyczna. Ciężarna będąca na półmetku ciąży ma jeszcze dużo czasu, by zapisać się do położnej (jeśli nie ma złożonej deklaracji) albo po zorientowaniu się, jakie położone są w okolicy, dokonać zmiany gabinetu. Wybór jest kluczowy, bo tam będzie przebiegać edukacja przedporodowa, ta położna będzie też odwiedzać pacjentkę w domu po porodzie. Nie odkładajmy złożenia deklaracji do położonej rodzinnej na ostatnią chwilę. Zdarzało mi się odmawiać przyjęcia kolejnej pacjentki z powodu braku wolnych terminów.

Tematy edukacji przedporodowej (często realizowanej przez położne jako tzw. szkoła rodzenia) obejmują wszystkie dolegliwości ciążowe, przygotowanie do porodu, ale też do połogu i karmienia piersią, a także pielęgnacji noworodka. Jednocześnie kontroluję stan psychiczny pacjentki, sprawdzając przy wykorzystaniu specjalnej ankiety, czy nie pojawiają się symptomy depresji czasu okołoporodowego. Pamiętajmy, że do takich zaburzeń psychicznych może dojść już w czasie ciąży, a nie tylko po porodzie.

Moim obowiązkiem jest też przygotować przyszłą mamę do wyzwania, jakim jest wczesne macierzyństwo, wyposażyć ją w wiedzę, jak radzić sobie z różnymi problemami na starcie, ale także metod relaksacji. Opowiadam też o przygotowaniu krocza przed porodem, dbaniu o blizny po pęknięciu, nacięciu krocza albo po cesarskim cięciu. Przekazuję podstawowe informacje na temat dbania o mięśnie dna miednicy (metody wstawania i oddechu), zalecając wszystkim pacjentkom profilkatyczne wizyty w gabinecie fizjoterapeuty uroginekologicznego. Tych informacji, jak widać, jest naprawdę dużo, ale biorąc pod uwagę, że pacjentka powinna spotykać się regularnie z położną od półmetka ciąży (jeśli jest prowadzona przez lekarza), to tych spotkań również może być wiele. W przedziale 21-31. tydzień ciąży jest to jedno spotkanie na tydzień, a od 32. tygodnia do rozwiązania ciąży można spotkać się z położną rodzinną dwa razy w tygodniu.

Pamiętajmy, że nawet jeśli uczestniczyliśmy w jakiejś szkole rodzenia (płatnej albo bezpłatnej przyszpitalnej), to nadal mamy prawo do edukacji u naszej położnej rodzinnej, o ile nie wypełniliśmy nowej deklaracji. Kilka spotkań na porodówce nie jest w stanie przekazać przyszłym rodzicom pełnej wiedzy. W trakcie indywidualnych spotkań z położną można dowiedzieć się znacznie więcej.

Po porodzie i powrocie do domu ze szpitala położna rodzinna ma obowiązek odwiedzić kobietę i noworodka (tzw. wizyty patronażowe), kontrolując ich stan zdrowia. Ile takich wizyt powinno się odbyć w ramach NFZ?

Tych wizyt NFZ przewiduje między cztery a sześć i daje na to czas do ósmego tygodnia życia dziecka. Po ósmym tygodniu życia mały człowiek płci męskiej przechodzi z opieki położniczej pod opiekę pielęgniarską. Natomiast dziewczynką, jak już zostało powiedziane, opiekuję się na wszystkich etapach jej życia. Podczas wizyt zbieram dokładny wywiad z okresu ciąży (jeśli kobieta nie była moją pacjentką przed porodem) oraz przebiegu porodu i połogu, a także dotyczący noworodka. Sięgam do historii szpitalnej i wypisów. Rzecz jasna badam też mamę na przykład pod względem przebiegu laktacji, obkurczania się macicy, a jeśli jest jakaś rana po porodzie, to również ją sprawdzam i pielęgnuję. Mierzę też temperaturę i ciśnienie, ponieważ okres połogu jest tak samo wrażliwym okresem jak ciąża. Nieprawidłowe ciśnienie lub podwyższona temperatura mogą być symptomem jakichś nieprawidłowości.

Moim pacjentem jest też teraz noworodek: sprawdzam odruchy noworodkowe, efektywność ssania u dziecka, osłuchuję dziecko (nie muszę, ale prowadzę to w ramach mojej praktyki), sprawdzam wagę i przyrosty ciała, a także kikut pępowiny, oczka i buzię. Prowadzę też elektroniczną dokumentację medyczną, więc jeśli rodzice wybrali pediatrę w tej samej przychodni, to lekarz widzi wpisy z moich wizyt, na przykład do porównania przyrostu wagi dziecka. Analogiczne wpisy wykonuję do książeczki zdrowia dziecka.

Zapytam jeszcze o obowiązki położnej rodzinnej w przypadku zaistnienia tzw. trudnej sytuacji położniczej, to jest poronienie, urodzenie dziecka martwego, urodzenie dziecka z wadami letalnymi.

Tak szczerze, to mało mam takich przypadków, ale nie dlatego, że to nie zdarza się, tylko dlatego, że kobiety nie wiedzą, iż mogą szukać u mnie pomocy. Jest mi z tego powodu bardzo przykro. Kobieta w trudnej sytuacji położniczej ma dokładnie takie same prawa jak położnica po urodzeniu zdrowego dziecka. Bez względu na to, czy dziecko żyje lub nie, kobieta jest po porodzie lub po poronieniu i przysługuje jej opieka położnej, a więc mogę przyjść do niej do domu na wizyty patronażowe. Jeśli to było wczesne poronienie, to jest to edukacja, wsparcie psychiczne i takie powiedzenie: „co dalej?”, chociaż w dużej mierze kobiety otrzymują takie wsparcie już w szpitalu. To właśnie w szpitalu muszą podjąć całą gamę trudnych decyzji, na przykład w kwestii pochówku.

Natomiast jeśli pod moją opieką jest mama, której dziecko przebywa na intensywnej terapii albo było ciężko chore i zmarło, to mogę zaopiekować się jej laktacją. O ile rodzice nie są jeszcze objęci wsparciem hospicjum perinatalnego, to kieruję ich w te miejsca, zaś sama zajmuję się kwestią odciągania pokarmu dla chorego dziecka lub wcześniaka albo zrównoważonego zahamowania laktacji matki po stracie.

Pamiętajmy, że po lekach na zahamowanie laktacji kobieta może czuć się jeszcze gorzej i czasami rozwiązania farmakologiczne nie są wskazane. Ponadto taka pacjentka może mieć też rany poporodowe, więc je kontroluję. Jestem też pierwszą linią wsparcia psychicznego. Po początkowym szoku rodzina zaczyna mieć litanię pytań, odczuwają dużą potrzebę odtworzenia tych wydarzeń, zrozumienia, co się właściwie stało. Zostaję wtedy u nich, siedzimy i rozmawiamy. Jednak moim obowiązkiem jest także pokierować tych rodziców po profesjonalne wsparcie psychologiczne, uwrażliwić ich, że może zasadne jest skonsultowanie się z psychologiem lub psychiatrą.

Co stanowi współcześnie największe wyzwanie dla położnej rodzinnej?

Pół żartem, pół serio – korki na drogach… Jestem w ciągłej trasie. Albo jestem na wizycie patronażowej u kogoś w domu, albo w aucie, jadąc na kolejną wizytę. Niestety, w Katowicach miewam opóźnienia do 40 minut. Mówiąc jednak poważnie, myślę, że największym wyzwaniem w pracy położnej rodzinnej jest kwestia laktacji i wspierania kobiet w możliwie jak najdłuższym karmieniu piersią. Najczęściej te problemy wynikają z tego, że świeżo upieczone mamy wszystko wyobrażały sobie inaczej, nie przygotowały się, nie skorzystały z opcji bezpłatnej edukacji przedporodowej. Kolejnym wyzwaniem jest też to, że pojawia się coraz więcej specjalistów okołoporodowych, czyli już nie tylko położna, ginekolog i pediatra, ale i neurologopeda, fizjoterapeuta dziecięcy, uroginekologiczny, osteopata, doula… To zjawisko jest jednocześnie plusem i minusem.

Osobiście jestem tym zjawiskiem zachwycona, bo to ułatwia postawienie trafnej diagnozy i pomaga budować dobrą, ludzką rzeczywistość okołoporodową dla pacjentów. Jednak z drugiej strony widzę, że rodzice zaczynają gubić się w gąszczu specjalistów, czasem postępują chaotycznie i tracą czas oraz pieniądze na kolejne, może wcale nie tak niezbędne wizyty lekarskie. Czasami brakuje tego zatrzymania się, poświęcenia czasu dziecku oraz zaufania swojej rodzicielskiej intuicji.

Rozmawiała: Małgorzata Bryl-Sikorska